Рано утром в гавань порта зашло пассажирское судно с лоцманом на борту. Море было неспокойным, так как – отлив достигал около 2,3 узла, поэтому для швартовки затребовали лоцмана для стыковочных операций и буксир. Поднявшись на борт, второй лоцман первым делом обсудил с капитаном предстоящий маневр. Вскоре после этого он принялся руководить стыковкой к причалу № 1.
Команда мостика включала капитана, стафф-капитана, палубного офицера, кадета, вахтенного помощника и рулевого. Кроме того, еще одного человека поставили на передней швартовной платформе следить и передавать информацию о дистанции до причала № 1 и причала № 2. Швартовные платформы слева и справа находились на расстоянии приблизительно 15 метров друг от друга, и при необходимости связной мог перейти с одной платформы на другую для лучшего обзора.
Буксир, не закрепленный швартовными концами, находился по правому борту для обозначения точки поворота вправо к причалу № 1. Лоцман отдавал приказы рулевому и машинному отделению, а капитан контролировал ситуацию с помощью телеграфа. Снизив скорость до 1,4 узла, нос судна приблизился к причалу № 2. Связной на платформе сделал предупреждение, но нос все равно вскоре соприкоснулся со причалом № 2, нанеся существенный урон пирсу.
Официальное расследование обнаружило, что:
- При обсуждении маневра команда мостика не установила минимальное безопасное расстояние до причалов, поэтому ни у кого не было единого представления о дистанции между судном и пирсом.
- Никто из команды на мостике не проговаривал ситуацию (так называемая техника «мыслей вслух»), что позволило бы в устной форме смоделировать текущее и будущее местоположение судна.
- Остальная команда мостика не оказала никакой помощи лоцману и капитану в выполнении маневра.
- Связной на передних швартовных платформах не видел кончика носа, который соприкоснулся с пирсом. Кроме того, он выполнял двойную работу, перебегая с левого борта на правый, и это не давало ему полной картины.
УРОКИ
Поскольку человеческий фактор считается наиболее распространенной причиной аварий и инцидентов на море, управление судном требует соблюдения строгих протоколов и
скоординированной целостности.
Работа команды имеет первостепенное значение. В то время как работа, в который каждый сам себе на уме, приведет лишь к неудаче.